申诉人    

申诉人 对 人民法院 年 月 日（ ） 字第 号 ，提出申诉。  

 请 求 事 项   

 事 实 与 理 由  

 此 致   人民法院   

 附： 原审 书抄件一份   

                                           申请人               

                                           年 月 日    

注：

1、本申诉书供各类案件提出申诉时通用，用碳素黑墨水钢笔、毛笔书写或印制。  

2、“申诉人”栏，如系公民的，应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等；如系法人或其他组织的，应写明其名称、所在地址、法定代表人或主要负责人的姓名和职务。   

3、“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。    

4、“申诉人”署名栏，如系法人或其他组织的，应写明全称，由法定代表人或代表人签字，加盖单位公章。   

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