上诉人：XXX，男，X族，XXXXXXX出生，XX省XX市人，公民身份证号码XXXXXXXXXXXXX，住XXXXXX。电话：XXXXXX

被上诉人：XXX，男，X族，XXXXXXX日出生，XX省XXX人，公民身份证号码XXXXXXXXXXX，原住XXXXXXX。

上诉人XXXXX因与被上诉人XXXX提供劳务者致害纠纷一案，不服XX省XX市XX区人民法院（201X）XX法XXX号民事判决书，现依法提起上诉。

上 诉 请 求

1、请求二审法院依法撤销一审判决。

2、诉讼费用由被上诉人承担。

事 实 与 理 由

一、

二、

三、

四、

此致

XX市中级人民法院

                                              上诉人：XXX

                                              时间：XX年XX月XX日

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