甲方(遗赠人)：×××(写明姓名、住址)

乙方(受赠人)：×××(写明姓名、住址)

XX因年老，患支气管炎、肺气肿等病，身体衰弱。有一子，在边防部队某部任连长，已在边疆安家。我家中无人照料，长期以来依靠内侄XX照顾。经双方邀约，愿意签订遗赠抚养协议，双方承诺履行以下协议：   

甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：

 一、甲方所有的×××(写明遗赠财产的基本情况)，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：

  (写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。   

二、XX保证继续悉心照顾XX，让老人安度晚年。至XX去世之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用，并保证康XX的生活水平保持全村平均水平以上。XX的饮食起居的一切照顾由XX承担。XX去世后由XX负责送终安葬。   

三、乙方应在甲方去世后××日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。

  四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。

  五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续××月不给付费用的，甲方有权终止协议。

  六、本协议自××日起生效(可以写自公证之日起生效)。本协议一式两份，双方各执一份。

  甲方：×××(签字、盖章)   乙方：×××(签字、盖章)   

×年×月×日

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