XXX公证处：

　　兹证明我单位(职工或干部)×××(男或女)，××××年×月×日出生，生前住××××(详细住址)，于××××年×月×日因××××(死因)××××(死亡地点)死亡。

　　被继承人的妻子(或丈夫)×××，××××年×月×日出生，现住××××(详细住址)。

　　×××与×××(指死者与其配偶)于××××年×月×日在××镇登记结婚(如解放前结婚的写：在××镇××管区××村按当地风俗习惯结婚)，婚后生育有下列×(明确数量)子女：

　　儿子：×××，××××年×月×日出生，现住××××(详细住址)。

　　女儿：×××，××××年×月×日出生，现住××××(详细住址)。

　　被继承人的父亲：×××，××××年×月×日出生，现在情况(如健在的要写详细住址，如去世的要写死亡年月日、详细死亡地点、生前住址等情况)。

　　被继承人的母亲：×××，××××年×月×日出生，现在情况(如健在的要写详细住址，如去世的要写死亡年月日、详细死亡地点、生前住址等情况)。

　　现死者的妻子(或丈夫)和子女等人到市公证处申办×××(死者)的×××(什么遗产)事宜。

　　上级机关加意见(盖章)　　　　　　所在单位写证明(盖章)

　　经手人：(签名)　　　　　　　　　经手人：(签名)

　　二○××年×月×日　　　　　　　二○××年×月×日