面积单位： m²

　　姓 名身 份 证 号联 系 电 话

　　所有权人

　　共有权人

　　代理、监护人

　　房屋坐落

　　丘(地)号 产 别 原证号

　　房 屋 状 况幢 号房 号结 构总 层数所 在层建筑面积设计用途建成年代

　　附 记

　　备 注

　　工作人员就有关登记事项对申请人询问的情况

　　1.本人是否自愿将上述房屋转让给受让方,并申请登记? ( )

　　2.是否保证该房屋与他人无产权争议和纠纷?( )

　　3.是否保证提交的登记资料和填写的申请书内容真实、合法? ( )

　　4.是否保证以上回答与实际情况相符?( )

　　5如有不符之处，是否对由此产生的后果承担法律责任? ( )

　　转让方(签章)：

　　身份证号码：

　　联系电话：

　　年 月 日1.本人是否已全面了解上述房屋的权利状况和自然状况，自愿受让，并申请登记?( )

　　2.是否对转让方的真实身份进行了核实?( )

　　3.是否保证提交的登记资料和填写的申请书内容真实、合法? ( )

　　4.是否保证以上回答与实际情况相符?( )

　　5.如有不符之处，是否对由此产生的后果承担法律责任 ? ( )

　　受让方(签章)：

　　代理人(签章)：

　　年 月 日

　　受理人